Образец заявления о предоставлении дополнительного свободного от работы дня

Приложение
к Инструкции о порядке
и условиях предоставления
одного дополнительного
свободного от работы дня
в неделю с оплатой в размере
среднего дневного заработка
 
Руководителю ___________________________
(наименование организации,
________________________________________
фамилия и инициалы руководителя организации)
от _____________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если
________________________________________
таковое имеется) работника)
работающей (его) ________________________
________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении одного дополнительного
свободного от работы дня в неделю
Прошу предоставить мне один дополнительный свободный от работы день в неделю
в (во) ______________ в период с __________ 20__ г. по _________ 20__ г.
(день недели)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
как матери (мачехе), отцу (отчиму), опекуну (попечителю), воспитывающей
(воспитывающему) ребенка-инвалида в возрасте до восемнадцати лет, троих и более детей
в возрасте до шестнадцати лет (нужное подчеркнуть).
Ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления одного
дополнительного свободного от работы дня в неделю, и при их возникновении обязуюсь
сообщить в пятидневный срок.
____ ______________ 20__ г.
___________________________
(подпись)
Документы приняты
No _______________________
____ ______________ 20__ г.
__________________________________________________
(фамилия, инициалы специалиста)
___________________________
(подпись)